ДО
ПРЕДСЕДАТЕЛЯ
НА РАЙОНЕН СЪД
ГРАД ЛОМ

МОЛБА

От 	
(име, презиме и фамилия)
живущ в гр./с. 	
ул.	 № ............

ГОСПОДИН/ГОСПОЖО ПРЕДСЕДАТЕЛ,

Моля да ми бъде издадено удостоверение за прекратен граждански брак по Гражданско дело №……………./………… година по описа на Районен съд град Лом.

ПРИЛОЖЕНИЕ: Квитанция за платена такса.

дата: ...................  г. 				С УВАЖЕНИЕ: ..........................
град Лом

Получих исканото удостоверение: дата: …………. 		подпис: ………