ДО
ПРЕДСЕДАТЕЛЯ
НА РАЙОНЕН СЪД
ГРАД ЛОМ

МОЛБА

От 	
(име, презиме и фамилия)
ЕГН	
Адрес: 	
в качеството си на 	
по гр. дело № 	
по описа на 	

ГОСПОДИН/ГОСПОЖО ПРЕДСЕДАТЕЛ,
Моля да ми бъде издадено съдебно удостоверение относно: 	
	
което да ми послужи пред: 	
	
/посочва се точното наименование на учреждението, предприятието или организацията/
за да: 	
	
/посочват се точните наименования на документите и за какви обстоятелства се отнасят/
които са ми необходими за представяне по делото.

Приложение: пълномощно, квитанция за внесена държавна такса (освен в случаите, когато такава не се заплаща). 

Дата: ...................... г.				С уважение: ...................................
град Лом

Получих исканото удостоверение днес ............... г.	Подпис…………