ДО
ПРЕДСЕДАТЕЛЯ
НА РАЙОНЕН СЪД
ГРАД ЛОМ

МОЛБА

От 	
(име, презиме и фамилия)
живущ в гр./с. 	
ЕГН	

ГОСПОДИН/ГОСПОЖО ПРЕДСЕДАТЕЛ,

Моля да бъда освободен(а) от заплащане на държавна такса по предявения от мен граждански иск за ....................................... (описва се иска). Прилагам декларация за семейно и материално положение.

С уважение,

гр. ................................				.................................................
								        (подпис)
Дата: ...........................