ДО
ПРЕДСЕДАТЕЛЯ
НА РАЙОНЕН СЪД
ГРАД ЛОМ

МОЛБА

От 	
(име, презиме и фамилия)
страна по гр./нак. дело № 	
живущ в гр./с. 	
ЕГН	

ГОСПОДИН/ГОСПОЖО ПРЕДСЕДАТЕЛ,

Моля да ми бъде издаден изпълнителен лист по влязлото в сила решение /присъда/ № …………./…………. година, по Гражданско/Наказателно дело № …………/………… година, по описа на Районен съд Лом.

Приложение: квитанция за платена такса.

Дата: ...................... г.				С уважение: ...................................
град Лом

Получил изпълнителния лист: дата …….…………. 	Подпис…………