ДО
ДЪРЖАВЕН СЪДЕБЕН ИЗПЪЛНИТЕЛ
ПРИ РАЙОНЕН СЪД
ГРАД ЛОМ

МОЛБА

от 	
(име, презиме и фамилия)
ЕГН 	

живущ в гр./с.	
(адрес)
Попълва се само за юридически лица!

Представляващ фирма 	

регистрирана по Ф.Д. ................/................. г. на 	

със седалище и адрес на управление 	

ГОСПОДИН/ГОСПОЖО ДЪРЖАВЕН СЪДЕБЕН ИЗПЪЛНИТЕЛ,
Моля да ми бъде издадено удостоверение, от което да е видно, че срещу мен или представляваното от мен дружество НЯМА заведени съдебно изпълнителни производства.
Настоящото удостоверение ми е необходимо за представяне пред: 

Прилагам: 	1. Вносна бележка за внесена ДТ – 5,00 лв. по сметката на Районен съд - град Лом;
	2. Копие от актуално състояние /ако се касае за юридическо лице/;

Дата: ............... г.				С уважение: ...................................
град Лом

Получих исканото удостоверение днес ...............  г.		Подпис…………