ЗАЯВЛЕНИЕ ЗА ИЗДАВАНЕ 
НА ЗАПОВЕД ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ
по чл. 417 ГПК	
1. Съд	
Съд:...................................................................... 	
Адрес:.................................................................... 	
Град: ...........................................Пощенски код: ........... 	
Получено от съда на....................................................... 	
                             (попълва се от съда)	
Дело №.................................................................... 	
(попълва се от съда)	
2. Заявител/кредитор:	
Трите имена (Наименование на дружеството или организацията):	
.......................................................................... 	
ЕГН/ ЛНЧ/ ЕИК/ Код по БУЛСТАТ: ........................................... 	
Адрес (седалище/адрес на управление): .................................... 	
Телефон: ................................ Факс: .......................... 	
Електронна поща:.......................................................... 	
3. Законен представител 	
Трите имена:.............................................................. 	
Телефон: ................................ Факс: .......................... 	
Електронна поща:.......................................................... 	
4. Пълномощник	
Трите имена:.............................................................. 	
Телефон: ................................ Факс: .......................... 	
Електронна поща:.......................................................... 	
2а. Заявител/кредитор:	
Трите имена (Наименование на дружеството или организацията): ............. 	
.......................................................................... 	
ЕГН/ ЛНЧ/ ЕИК/ Код по БУЛСТАТ: ........................................... 	
Адрес (седалище/адрес на управление): .................................... 	
Телефон: ................................ Факс: .......................... 	
Електронна поща:.......................................................... 	
3а. Законен представител:	
Трите имена:.............................................................. 	
Телефон: ................................ Факс: .......................... 	
Електронна поща:.......................................................... 	
4а. Пълномощник:	
Трите имена:.............................................................. 	
Телефон: ................................ Факс: .......................... 	
Електронна поща: ......................................................... 	
5. Длъжник:	
Трите имена (Наименование на дружеството или организацията): ............. 	
.......................................................................... 	
ЕИК/ Код по БУЛСТАТ: ..................................................... 	
Адрес (седалище/адрес на управление): .................................... 	
Телефон: ................................ Факс: .......................... 	
Електронна поща:.......................................................... 	
6. Законен представител:	
Трите имена:.............................................................. 	
Телефон: ................................ Факс: .......................... 	
Електронна поща:.......................................................... 	
5а. Длъжник:	
Трите имена (Наименование на дружеството или организацията): ............. 	
.......................................................................... 	
ЕИК/Код по БУЛСТАТ: ...................................................... 	
Адрес (седалище/адрес на управление): .................................... 	
Телефон: ................................ Факс:........................... 	
Електронна поща:.......................................................... 	
6а. Законен представител 	
Трите имена:.............................................................. 	
Телефон: ................................ Факс: .......................... 	
Електронна поща:.......................................................... 	
7. Основания за компетентността на съда (моля уточнете):	
а) постоянен адрес (седалище) на длъжника: ............................... 	
б) (Отм. - ДВ, бр. 52 от 2009 г.)

8.  Длъжникът може да плати присъдената сума:
а) по следната банкова сметка: ..........................................;
б) по следния начин: .....................................................	
9. Парично вземане:	
а) размер и валута:................      	
б) лихва: .................. лихва от .............. г. до ............ г.
   лихва: .................. лихва от .............. г. до ............ г.	
   лихва:................... лихва от .............. г. до изплащане на вземането	
	
в) за какво е паричното вземане:......................................... 	
10. Предаване на заместими вещи:	
.......................................................................... 	
.......................................................................... 	
(вид, количество и качество)	
11. Предаване на движима вещ/имот	
а) описание на вещта/имота:	
.......................................................................... 	
.......................................................................... 	
б) от какво произтича задължението за предаване:	
.......................................................................... 	
.......................................................................... 	
.......................................................................... 	
.......................................................................... 	
12. Документ, от който произтича вземането:	
.......................................................................... 	
.......................................................................... 	
.......................................................................... 	
	
13. Солидарна отговорност:   ДА/НЕ	
14. Допълнителни изявления и допълнителна информация:	
.......................................................................... 	
.......................................................................... 	
.......................................................................... 	
	
Искане:	
с настоящото моля съда:	
— да издаде заповед за незабавно изпълнение;	
— да издаде изпълнителен лист.	
Декларирам, че доколкото ми е известно, предоставената информация е вярна.	
Приложения:	
1) пълномощно (ако заявлението е подадено от пълномощник);	
2) документ по чл. 417, от който произтича вземането, в оригинал и копие за прилагане към заповедта за изпълнение;	
3) документ за внесени държавни такси.
	
Подпис: .......................