Д Е К Л А Р А Ц И Я
по чл. 9, ал. 3 от ЗЗДН

Подписаният, ______________________________________________
(трите имена на декларатора)
ЕГН________________, гр.______________, бул./ул./ж.к_________ ____________________________________, № ____ , вх. ___ , ап. ___

ДЕКЛАРИРАМ

че  спрямо мен беше извършен акт на домашно насилие от лицето:
______________________________________________________________________________________________________________________
(изписват се трите имена на лицето, за което се твърди, че е извършило акт на домашно насилие)
___________________________________________________________

Известно ми е, че за неверни данни в настоящата декларация  нося наказателна отговорност по чл. 313 ал. 1 от Наказателния кодекс.

Дата: __________г.                            ДЕКЛАРАТОР:___________
гр. (с.) _________

ЗАБЕЛЕЖКА:	Попълва се в случай, че молбата се подава лично от пострадалото лице - чл. 8, т. 1 от ЗЗДН.