До 
	   Районен съд 
	   гр. Лом 

З А Я В Л Е Н И Е 

от…………………………………………………………………….
                                             /попълват се  трите имена на непълнолетното дете/ 

ЕГН ………………… адрес:……………………………………….
със знанието и съгласието на:

         1. …………………………………………………………………….
			/попълват се трите имена на единия родител/
ЕГН ………………….., адрес:……………………………………..

2. …………………………………………………………………….
			/ попълват се  трите имена на другия  родител /
ЕГН ………………….., адрес: …………………………………….

 Г-н/Г-жо/ съдия,
Моля, да ми бъде разрешено да сключа граждански брак с .……………………………………………………, ЕГН………………..,
                      /имената на бъдещия съпруг /
поради……………………………………………………………………...
                                                                    /описва се причината/ 
……………………………………………………………………………...
           ……………………………………………………………………………..

Считам, че заявлението ми ще бъде уважено.

Дата: ……………						С уважение: ……………….
Гр. Лом										/подпис/