ДО 
						          РАЙОНЕН СЪД 
							ЛОМ

заявление

от ……………………………………………………., ЕГН ……………..,
                  (трите имена на родителя)
адрес: ………………………………………………………………….......

ГосподиН /ЖО/ съдия,

Моля, да ми бъде издадено удостоверение, че не получавам /получавам/ издръжка от съпруга /та/ си ……………………………………………………………………………………
(трите имена на съпруга /та/)
за детето: …………………………………………………………………………
(трите имена на детето)

Удостоверението е необходимо да послужи пред Дирекция “Социално подпомагане” град ЛОМ.

С уважение:………………………
                                /подпис/

Дата ……………
Гр. ЛОМ