Рег.  № …………………….

Дата: ……………………..			   ДО

КОМИСИЯТА ЗА БОРБА С КОРУПЦИЯТА 
ПРИ ВИСШИЯ СЪДЕБЕН СЪВЕТ

С  И  Г  Н  А  Л

от …………………………………………………………….. ЕГН ……………………………….
/име, презиме и фамилия на подателя/
точен адрес: …………………………………………………………………………………………
телефон за връзка /GSM ……………………………………………………………………………

срещу ………………...………………………………………….. …………………………………
/име, фамилия  и длъжност на лицето, срещу което е насочен сигнала/

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Вид на допуснатото нарушение - на служебните задължения, на професионалната етика, други
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Фактическо описание на нарушението /изрично се посочва № дело или преписка във връзка с която се подава сигнала, както и конкретните действия на магистрата, съставляващи нарушение/

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........

Искане:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Приложения:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………..						ПОДПИС:
                    /дата